ФИО,

дата рождения

FIO

¦¦¦

Диагноз

основной

¦101¦

сопутствующий

¦102¦

Социальный статус: (а) сирота, (б)имеет родителей, (в) ОБПР

¦103¦

Дееспособность: (а) дееспособен, (б) не дееспособен

¦104¦

Справка об инвалидности

№ П/П

¦105¦

дата выдачи

¦106¦

срок очередного освидетельствования

ИПР БМСЭ

№ П/П

дата выдачи

срок очередного освидетельствования

срок обеспечения ТСР

Степень ограничения жизнедеятельности, согласно ИПР БМСЭ (1, 2, 3):
а) способность к самообслуживанию
б) способность к передвижению
в) способность к ориентации
г) способность к общению
д) способность к обучению
е) способность к трудовой деятельности
ж) способность к контролю за своим поведением

Рекомендации БМСЭ

Мероприятия медицинской реабилитации

Мероприятия социальной реабилитации

а) социально – средовая
б) социально – педагогическая
в) социально – психологическая
г)социокультуная реабилитация
д) социально – бытовая адаптация
е) физкультурно – оздоровительные мероприятия и спорт

Мероприятия
профессиональной (трудовой) реабилитации

Технические средства реабилитации

а) памперсы  б)противопролежневый матрац  в)противопролежневая подушка
г) кресло-коляска комнатная
д) кресло-коляска прогулочная
е) кресло с санитарным оснащением
ж) ходунки
з) ортопедическая обувь
и) другое

Название отделения

Номер группы

Социально – психологическая абилитация

Программа

Уровень сформированности мышления (в баллах):
а) выраженная дебильность
б) легкая имбецильность
в) средней степени имбецильность
г) глубокая  имбецильность

Динамика развития (положительная +; нет динамики 0; отрицательная -)

Уровень эмоционально – волевой и личностной сферы (относительно 27 баллов)

Количество занятий

Социально – педагогическая абилитация

Социально – средовая

ориентация

Социально – бытовая

адаптация

Уровень развития социальных навыков

Форма методики (возрастная карта)
а) до 8 лет
б) 8-11лет
в) 12-15 лет
г) 16-18 лет

Внутриучрежденческий реабилитационный потенциал (ВПР)
а) высокий
б) оптимальный
в) средний
г) низкий
д) нулевой и количество баллов

Динамика (положительная +;  нет динамики 0; отрицательная -)

Самообслуживание

Хозяйственно – бытовой труд

Общественно – полезный труд

УПМ: а) садово-огородный труд
б) парикмахерская
в) швейная мастерская
г)другое направление и количество занятий

1. Благоприятный
2. Относительно благоприятный
3. Неясный
4.Неблагоприятный