№ П/П ___                                     РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ФИО,

дата рождения

FIO

¦¦¦

¦¦¦

¦¦¦

¦¦¦

Диагноз

основной

¦101¦

¦101¦

¦101¦

¦101¦

сопутствующий

¦102¦

¦102¦

¦102¦

¦102¦

Социальный статус: (а) сирота, (б)имеет родителей, (в) ОБПР

¦103¦

¦103¦

¦103¦

¦103¦

Дееспособность: (а) дееспособен, (б) не дееспособен

¦104¦

¦104¦

¦104¦

¦104¦

Справка об инвалидности

№ П/П

¦105¦

¦105¦

¦105¦

¦105¦

дата выдачи

¦106¦

¦106¦

¦106¦

¦106¦

срок очередного освидетельствования

 ¦107¦ ¦107¦ ¦107¦ ¦107¦

ИПР БМСЭ

№ П/П

 ¦108¦ ¦108¦ ¦108¦ ¦108¦

дата выдачи

 ¦109¦ ¦109¦ ¦109¦ ¦109¦

срок очередного освидетельствования

 ¦110¦ ¦110¦ ¦110¦ ¦110¦

срок обеспечения ТСР

 ¦111¦ ¦111¦ ¦111¦ ¦111¦

Степень ограничения жизнедеятельности, согласно ИПР БМСЭ (1, 2, 3):
а) способность к самообслуживанию
б) способность к передвижению
в) способность к ориентации
г) способность к общению
д) способность к обучению
е) способность к трудовой деятельности
ж) способность к контролю за своим поведением

 ¦112¦ ¦112¦ ¦112¦ ¦112¦

Рекомендации БМСЭ

Мероприятия медицинской реабилитации

 Медикаментозная терапия ¦113¦ ¦113¦ ¦113¦ ¦113¦
Физиотерапия ¦114¦ ¦114¦ ¦114¦ ¦114¦
ЛФК (лечебная физкультура) ¦115¦ ¦115¦ ¦115¦ ¦115¦
Массаж ¦116¦ ¦116¦ ¦116¦ ¦116¦
Кинезетерапия (тренажеры) ¦117¦ ¦117¦ ¦117¦ ¦117¦

Мероприятия социальной реабилитации

а) социально – средовая
б) социально – педагогическая
в) социально – психологическая
г)социокультуная реабилитация
д) социально – бытовая адаптация
е) физкультурно – оздоровительные мероприятия и спорт

 ¦118¦ ¦118¦ ¦118¦ ¦118¦

Мероприятия
профессиональной (трудовой) реабилитации

 противопоказания ¦119¦ ¦119¦ ¦119¦ ¦119¦
показания ¦120¦ ¦120¦ ¦120¦ ¦120¦

Технические средства реабилитации

 

а) памперсы  б)противопролежневый матрац  в)противопролежневая подушка
г) кресло-коляска комнатная
д) кресло-коляска прогулочная
е) кресло с санитарным оснащением
ж) ходунки
з) ортопедическая обувь
и) другое

 ¦121¦ ¦121¦ ¦121¦ ¦121¦

Название отделения

 ¦122¦ ¦122¦ ¦122¦ ¦122¦

Номер группы

 ¦123¦ ¦123¦ ¦123¦ ¦123¦
Мероприятия медицинской реабилитации Медикаментозная терапия ¦124¦ ¦124¦ ¦124¦ ¦124¦
Физиотерапия ¦125¦ ¦125¦ ¦125¦ ¦125¦
ЛФК (лечебная физкультура) ¦126¦ ¦126¦ ¦126¦ ¦126¦
Массаж ¦127¦ ¦127¦ ¦127¦ ¦127¦
Кинезетерапия (тренажеры) ¦128¦ ¦128¦ ¦128¦ ¦128¦
Логопедическая абилитация Программа ¦129¦ ¦129¦ ¦129¦ ¦129¦
Речевой потенциал:
а) говорящий
б) не говорящий		 ¦130¦ ¦130¦ ¦130¦ ¦130¦
Уровень развития речи (относительно 42 баллов) ¦131¦ ¦131¦ ¦131¦ ¦131¦
Динамика развития речи (положительная +;  нет динамики 0; отрицательная -) ¦132¦ ¦132¦ ¦132¦ ¦132¦
Количество занятий ¦133¦ ¦133¦ ¦133¦ ¦133¦

Социально – психологическая абилитация

 

Программа

 ¦134¦ ¦134¦ ¦134¦ ¦134¦
Уровень умственной отсталости Интегративная оценка умственной недостаточности (в баллах):
а) выраженная дебильность
б) легкая имбецильность
в) средней степени имбецильность
г) глубокая  имбецильность		 ¦135¦ ¦135¦ ¦135¦ ¦135¦
Уровень сформированности мышления (в баллах)а) выраженная дебильность
б) легкая имбецильность
в) средней степени имбецильность
г) глубокая  имбецильность		 ¦136¦

 

 ¦136¦

 

 ¦136¦

 

 ¦136¦

 

Динамика развития (положительная +; нет динамики 0; отрицательная -)

 ¦137¦ ¦137¦ ¦137¦ ¦137¦

Уровень эмоционально – волевой и личностной сферы (относительно 27 баллов)

 Оценка развития ¦138¦ ¦138¦ ¦138¦ ¦138¦
Динамика развития (положительная +;  нет динамики 0; отрицательная -) ¦139¦ ¦139¦ ¦139¦ ¦139¦

Количество занятий

 ¦140¦ ¦140¦ ¦140¦ ¦140¦

Социально – педагогическая абилитация

Социально – средовая

ориентация

 Программа ¦141¦ ¦141¦ ¦141¦ ¦141¦
Количество занятий ¦142¦ ¦142¦ ¦142¦ ¦142¦

Социально – бытовая

адаптация

 Программа ¦143¦ ¦143¦ ¦143¦ ¦143¦
Количество занятий ¦144¦ ¦144¦ ¦144¦ ¦144¦

Уровень развития социальных навыков

Форма методики (возрастная карта)
а) до 8 лет
б) 8-11лет
в) 12-15 лет
г) 16-18 лет

 ¦145¦ ¦145¦ ¦145¦ ¦145¦

Внутриучрежденческий реабилитационный потенциал (ВПР)
а) высокий
б) оптимальный
в) средний
г) низкий
д) нулевой и количество баллов

 ¦147¦ ¦147¦ ¦147¦ ¦147¦

Динамика (положительная +;  нет динамики 0; отрицательная -)

 ¦148¦ ¦148¦ ¦148¦ ¦148¦
Трудовая терапия

Самообслуживание

 ¦149¦ ¦149¦ ¦149¦ ¦149¦

Хозяйственно – бытовой труд

 ¦150¦ ¦150¦ ¦150¦ ¦150¦

Общественно – полезный труд

 ¦151¦ ¦151¦ ¦151¦ ¦151¦

УПМ: а) садово-огородный труд
б) парикмахерская
в) швейная мастерская
г)другое направление и количество занятий

 ¦152¦ ¦152¦ ¦152¦ ¦152¦
Социокультурная абилитация Количество занятий ¦153¦ ¦153¦ ¦153¦ ¦153¦
Физкультурно – оздоровительная абилитация Утренняя гимнастика ¦154¦ ¦154¦ ¦154¦ ¦154¦
Спортивные секции ¦155¦ ¦155¦ ¦155¦ ¦155¦
Участие в соревнованиях ¦156¦ ¦156¦ ¦156¦ ¦156¦
Прогноз

1. Благоприятный
2. Относительно благоприятный
3. Неясный
 4.Неблагоприятный

 ¦157¦ ¦157¦ ¦157¦ ¦157¦
Рекомендации РК ¦158¦ ¦158¦ ¦158¦ ¦158¦